segunda-feira, 22 de março de 2010

NOVO MODELO ASSISTENCIAL

                                      PSF e Sociedade Mundial de Controle:
                       Por uma prática transversal de inclusão, cidadania e solidariedade.
                                                                 jorge bichuetti


                                                 I - Introdução

Vivemos em tempo de crise.
Sobrevivemos numa sociedade em crise: o mundo globalizado e neoliberal não gerou paz, nem abundância; aprofundou a gravidade da fome e da miséria e se vê corroído pelo pânico e pela violência.
Labutamos tecendo nosso saber/fazer numa ciência em crise: o paradigma científico da modernidade com sua sofisticação tecnológica e suas teorias totalizantes encontra-se em cheque. O caos, a desordem, o acaso que deveriam ser excessão, mostram presentes e majoritários em todos os cantos; e o cosmo, o regular o produzido por leis gerais, de causalidades explicáveis se reduziu e hoje parece ser apenas uma ínfima parte do real.
As totalizações sucumbiram-se.
... Resta-nos, então a fé na criatividade, o desejo de inventar.
Criar, inventar livres dos seguros preceitos totalizantes que travestiam a hipercomplexidade da vida, e a tingiram de cinza numa regularidade e unidade, estatisticamente apreendida.
Criar, inventar na potência caósmica da vida. Que se forja imanente e nela o insólito, o novo, o inusitado.
Velocidade, intensidade imperceptíveis. Irrupções imprevistas.
Um novo paradigma urge - a balança e o metro, o telescópio e o microscópio parecem não fazer sentido por si mesmos.
Há que se pensar, articular e agir buscando nortear-se por um projeto: Afirmar a vida, o ético e o estético.
Eis o panorama social e acadêmico que nos acolhe.
Somos pós-modernos. Ainda que a nossa modernidade tenha sido débil, anêmica, e meteórica.
E para que não venhamos a nos mergulhar num niilismo infrutífero, é oportuno antepor às nossas indagações, outros componentes deste nosso tempo de crise, do nosso panorama atual.
Co-habitamos um cenário onde - "Só quem traz o caos dentro de si pode dar luz à estrela bailarina" (Nietzsche); pululam experiências sugestivas de um outro mundo possível no aqui-e-agora das lutas das mães da Praça de Maio; do MST; do Forum Social Mundial; das CEBS; dos dispositivos de economia solidária; dos movimentos antiglobalização; de ações ecológicas e também, de Josés e Marias, Joãos e Joanas que andam na vida arquitetando bons encontros, novos jeitos de existir, falando-nos da utopia ativa emergente dos que ousam devir esperança.
Co-habitamos um cenário onde "Só quem traz o caos dentro de si pode dar luz à  estrela
bailarina" (Nietzsche), emergem novas apreensões da vida como a teoria da complexidade de Edgar Morin, e a autopoiese de Maturana e Varela, a cibernética de segunda ordem, e a teoria dos sistemas abertos e o paradigma ético-estético, a pragmática universal e a caosmose - linhas de ação e pensamento nômade das multiplicidades de Deleuze-Guattari, entre tantos, alimentam a possibilidade de se pensar a vida para além e aquém dos limites da ciência oficial, ordenada, quadriculada pelos registros da reprodução do status quo e da vida enquanto mesmisse.
Somos os que interagem com o caos. Estrelas dançantes...
Já não nos escravizamos à ordem. À identidade, ao regular, ao esperado...
Sabemos necessário vir a se ter com a mudança.
"Quantas guerras terei que vencer por um pouco de paz" (Chico/Bethânia).
Queremos mudar, transmutar.
Acontecer... Porém, qual o preço da mudança?
Da mudança radical que seja em si e por si uma afirmação da vida.
Ousaremos. O preço?... Não importa. Importa, pensar e agir sabendo que diante dos desvalidos, oprimidos, dos excluídos pesa a morte• E a saúde, da qual somos técnicos, já não pode se calar, omitir, retrair-se... Cabe-nos com eles e por eles, descobrir:
 o trabalho como encargo;
 a relação como vínculo;
 -e o " ideal " como responsabilização.
Filosofia? Não. Trabalho, relação e ideal que incorporam em si as dores do mundo.
Somos trabalhadores da saúde.
Na idade média, vimos a saúde sob o signo do "deixar viver e fazer morrer"; na modernidade impregnada do " fazer viver e deixar morrer". (Foucault).
A saúde tornou-se ação sobre a doença. Ação de técnicos no hospital, com a conseqüente expropriação de todo e qualquer saber sobre o corpo e a vida.
Continuamos adoecidos.
Estropiados por doenças, estropiados pela ausência de saber. Já não sabemos cuidar, cuidar de nós , cuidar dos nossos.
Somos ignorantes...
Doenças incuráveis, inexplicáveis; tratamentos dispendiosos... Se "viver é perigoso" (Rosa); morrer também.
Filas, tomografias especialistas...
Dores, doenças indefinidas, solidão...
Um quarto de hospital tornou-se menos que um quarto de vida.
E, assim, chegamos... num tempo. Tempo de crise.
Crise com lágrimas, fissuras...
Uma fissura nos provoca:
- A Constituição advoga: Saúde- direito de todos, dever do estado...
Utopia vã? Não, destino, destinação... da nossa luta e da nossa capacidade de criticar, denunciar e criar.
Temos, então,o SUS.
Conquista? Concessão? Produto híbrido? Ou uma mera derivação de um tempo-crise?
Crise da saúde, da técnica, do estado?
Hoje, temos, enfim, o PSF...
PSF - o SUS ganha a rua, adentra o interior das famílias e incorpora no agir o povo - o agente comunitário de saúde.
PSF - novos desafios...
Racionalização econômica e legitimização social do estado neoliberal em crise, deficitário e em retração rumo ao estado mínimo?
Ou, mudança? um novo modelo assistencial?
Ser ou não ser - eis a questão.
Esta questão enfrentaremos numa viagem aonde não nos deteremos na legalidade instituída.
Perguntamos:
Ante a crise-social e da ciência - pode o PSF agenciar o novo?
Pode ele territorializar uma prática transversal de inclusão, cidadania e solidariedade?
Procuraremos aqui cartografar uma viagem por oceanos teóricos, marés afetivas, alterações de clima virtuais oriundas do inédito viável (Paulo Freire) que se esboça no quotidiano. Nosso barco seguirá.a
Um barco remado pelo leme, remos e bússula extraídas da análise institucional e da esquizoanálize.
"Navegar é preciso" (Pessoa).
E navegaremos na utopia ativa do cristianismo primitivo: Eu vim para que todos tenham vida, e vida plena...
Neste sentido, este texto se pretende "Uma gota de lama capaz de refletir as estrelas" (D. Helder Câmara).

                                     II Ponto Zero. A Partida.

Eu até conheci alguns favelados felizes
Antes, agíamos no hospital.
Agora, estamos no campo.
Território - a favela...
Um novo território. Estranho.
Usaremos aqui para nos aproximar deste novo território - Rosa e Finazzi - Agró.
A Favela é o sertão pós-moderno:
- "Só neste lugar, que não e um lugar, é possível entender, num relâmpago, o mistério do caminho..."
"O diabo não existe. Se existe, existe, homem humano. Travessia."
- " Como é que posso com este mundo? A vida é ingrata no macio de si, mas traz a esperança mesmo no meio do fel do desespero. Ao que, este mundo é muito misturado..."
- " A Favela está em toda parte".
- " Um entrecruzar-se de influências, e tudo o mais na impermanência se indefine".
- " ... que é o mundo misturado. Não é à toa que esse é o lugar do atraso e do progresso imbricados, do arcaico e do moderno enredados, onde o movimento do tempo e das mudanças históricas compõe as mais peculiares combinações".
- "é a bifurcação"
- " o caminho forma uma encruzilhada"
- " tudo incerto, tudo certo.
A Favela - se diz - o senhor querendo procurar, nunca não encontra. De repente, por si, quando a gente não espera, a favela vem".
-" A Favela está em toda parte".
- " Favela é sozinha ".
- " Favela é dentro da gente".
- " Em todo lugar que se anuncie o desconhecido, o espaço social a conquistar."
- " Nesta encruzilhada de caminho exerce-se, em plena crise, a liberdade."
- " Um está sempre no escuro, só no último derradeiro e que clareiam a sala. Digo: o real não está na saída nem na chegada: ele se dispõe para a gente é no meio da travessia".
Sertão. Favela. Um lugar do tamanho do mundo...
Encruzilhada. Travessia.
Antes, tínhamos o leito, a enfermaria, o hospital. Hospital - localizado no espaço urbano reticular. Lógico e asséptico.
Nele, escondíamos nossa prática.
E depositávamos ali todo saber.
Lá fora, o povo. Despossuído de saber nos sacramentavam.
Hospital-templo. Técnicos - Deuses...
Ele escondia nosso fazer e nos escondia das lágrimas do povo.
Da gente. Nossa gente? Não... Éramos um grupo- corporações segregadas. Nem sabíamos da gente que fluia nos nossos temores, fluidos, orgãos... sonhos, inquietações.
Trocamos artérias e veias por estetos e termômetros, aventais, jalecos, bisturis, e seringas.
Alheios, vivíamos.
Os muros do hospital nos guardavam.
Agora, a favela...
Um lugar estranho.
Nossa encruzilhada.
Nela, um encontro. Encontro secularmente evitado.
Nós e o povo. Nós-povo...
Eis o primeiro impacto do PSF.
O PSF - a família mora, anda, dança, briga, sonha nas travessias de uma favela.
Favela: novo território.
Nossa desterritorialização.
Num espaço liso, teremos que enfrentar nossa viagem: ir a aonde o povo está. E ali agir.
E ali o que seremos?
Colonizadores invadindo território alheio, ou povo redescobrindo o nosso território negado, como alguém de volta após um longo exílio?
Favela - cais desta viagem...
Viagem - de quem sempre se deu ao ato de vasculhar órgãos doentes, e agora deverá descobrir o país das famílias.
Para nos ajudar nesta viagem, voltemos a algumas anotações sobre viagens passadas e procuremos o trajeto do hospital às famílias.

                                     III A saúde - uma instituição da sociedade disciplinar

De onde viemos?
Da prática médica científica: biologicista, individualizante, hospitalocêntrica, tecnocrática, curativa, de planejamento centralizado, com equipe hierarquizada, hegemonizada pelo médico, de composição material inflacionária, de trocas mercantis.
Científica, positivamente científica.
Politicamente excludente.
Normativa. Via biopoder legislava sobre o normal e o desviante.
Científica, fazendo do saber popular um não-saber e expropriando o povo do cuidado sobre o próprio corpo e sobre a vida e a morte.
Sinais e sintomas, lesão anatopatológica e agente causal equivaliam a um diagnóstico e este a uma intervenção curativa.
O corpo doente era(é) um menos-corpo. Corpo danificado.
O anormal marginalizado e segregado.
O poder médico - norma de vida...
O Hospital - centro asséptico de cura, ou guardião do anômalo.
A tecnologia sofisticada desnudava o interior, e o seu vatícinio silenciava a voz do homem e de sua história singular.
Imperava a estatística - média, desvio padrão...
Custosa, era subsidiada (direta ou indiretamente pelo estado).
Na falência da monocausalidade, abriu-se para a incorporação dos múltiplos fatores implicados no adoecer.
As profissões, segmentarizadas circularmente em corporações reproduziam a medicina científica , então, floreada com outros olhares, mas inalterável no seu poder e seu fazer e na sua função disciplinar.
O corpo visto, diagnosticado, sob vigia exigia a docilidade produtiva ou era peça descartável num socius marcado pela acumulação e enriquecimento.
O hospital - instituição total...
A prática médica fundamental a discriminação normativa da vida...
Sofisticam-se...
E por serem funcionais na ordenação da própria vida e, também, na amortização de conflitos passam a compor políticas estatais de amparo aos desvalidos, ao mesmo tempo que viabilizam o acréscimo de riqueza a um setor da economia que sem o estado não se viabilizaria devido ao empobrecimento geral.
Surge a crise:
- déficit estatal;
- fragilidade do paradigma dominante( não explica, não resolve, e é dispendioso).
Propostas de reforma se apresentam.
Da Ais ao Sus - nota-se:
- Otimização de recursos e extensão de cobertura com nítida simplificação dos procedimentos.
Persiste o modelo assistencial.
A crise financeira do estado parece ainda insolúvel; e as idiossincrasias do modelo persistem. Um modelo de baixa resolutividade, autocrático, medicalizante, ineficiente e ineficaz.
Neste contexto, surge o PSF.
As caracterizações da instituição saúde aqui alencadas se reportam a paragens desta viagem ilhas, montes, maremotos...
Foucault, Canguilhen, Rosen, Villaça, Madel Luz, Arouca, Laurell, Fleury, dentre outros inclusive Illich, são paragens que falam de uma instituição saúde em seu apogeu, calvário e paixão.
Desta paixão, paixão ambigua - morte e devir ressurreição surge o PSF.
Uma mudança de objeto, território, equipe e procedimentos.
Para pensá-lo cabe-nos refletir:
1) A instituição Família é uma senhora desconhecida dos trabalhadores de saúde;
2) Ela é um grupo, e estes são treinados para a lida individual;
3) Desconhece-se, igualmente, a periferia, território das famílias - alvos;
4) Não se re-pensou faróis que permitissem, ética e esteticamente, a reconstrução de um modelo de assistência;
5) A prática instituída em Saúde hegemonizada pela medicina científica não foi deposta do seu patamar de hegemonia, apesar da crise inegável vivenciada;
6) o usuário e o agente de saúde - os sem vozes - são incorporados sem lugares definidos de contribuição, prevalecendo a dicotomia entre saber e não-saber;
7) Não se sabe ainda o que se faz, como se compõe, uma prática oriunda de uma instituição total- o hospital - com um novo agir na casa e na rua;
8) E, mantêm o processo centralizado sem criação de redes autogestivas que poderiam transversalmente enfrentar as questões anteriores e novas.
Neste sentido, buscaremos luz alhures.
Tentaremos ver a instituição família- sua potência, seus limites; afim de pensarmos o necessário, de fato, para uma mudança de modelo assistencial em saúde.

                                                    IV A Família e a organização da modernidade

" Todas as famílias felizes são parecidas entre si. As infelizes são infelizes, cada uma a sua maneira" (Tolstói).
Sim, talvez, sejamos felizes nos almoços de domingo: galinha, macarronada e maionese.
Mas, o que é a família?
Um grupo... Privado. Em oposição ao público da rua (Boff).
Um núcleo que se organiza para dar sentido e pelo sentido da propriedade (Engels).
Ou, com Freud:
- Uma organização nuclear cuja trama libidinal, edípica, a faz um congregado - pós - incesto reprimido- mas que se torna unidade, totalidade e excludente, pelo desejo que embora reprimido irá formatar nesta identidade o móvel dos movimentos futuros;
 Uma segmentação da tribo que se nucleou no desejo de possuir e destronou o Grande Pai, permitindo no entrevero de ousadia e culpa a constituição de núcleos particulares;
 Agrupamentos de identidade que no acolhimento maternal se fez uno incorporando-a como ego ideal a imagem materna e do pai, a moral e a meta, superegóica, como ideal de ego;
- Ou ainda, destas vinculações todas um grupo unido por um romance familiar, fantasmagórico, pan-divino.
De fato, no capitalismo vemos um perfil de família predominante:
- Patriarcal, excludente, segregatória e competitiva. Heterossexual,
Philippe Áries, estudando a família moderna em comparação com a medieval, revela o descolamento da primeira em relação a comunidade, sua nucleação, na casa fora da rua. Isto é , a sua confinação num espaço delimitado; mantendo a sociedade á distância, ficando os pais e as crianças.
A família tornou-se uma sociedade fechada, segregada.
...Uma vitória do privado.
E uma nítida intolerância a diversidade.
Pichón-Riviere - auspicioso e inovador - nos deixou lições sobre a vida familiar:
1 - Como Grupo, ocorre distribuições de papéis: porta-voz, sabotador, bobo, bode expiatório. Na família, vê uma dinâmica grupal, a ponto de numa crise de loucura ver a emergência de uma loucura familiar;
2 - Estudando os vínculos identificou modos de funcionar do grupo familiar: epileptóide, esquizóide, paranóide, obsessivo, melancólico, etc.
Já Bion, inspirado em Totem e Tabu de Freud percebeu nos funcionamentos grupais uma tendência a se situarem no espectro narcismo-socialismo, o que permitiu seus discípulos classificarem as famílias: família casal, patriarcal, matriarcal, casa de bonecas, gangue e invertida.
Fanon - psiquiatra argelino - em: Os Condenados da Terra, lança interessante compreensão sobre a vida da família. Diz: que os oprimidos, vítimas de uma violência vertical, tendem a manifestar violência horizontal, contra os que lhe são socialmente iguais.
Peggy Penn - analista sistêmica-fala que a mulher historicamente suporta a violência do homem porque à mulher é imposta uma consciência de que separar-se é falir na sua própria condição de mulher ainda que para salvar o casamento ela precise sucumbir como pessoa.
Contribuições importantes, também, nos chega de Donzelot ( Polícia da Família ) e de Freire (Ordem médica e Norma Familiar).
Estudos das famílias tradicionais revelam o quanto este objeto nos é desconhecido.
Mais ainda reconhecemos o muito a ser aprendido se considerarmos que em tempos pós-modernos, as nuances descritas acima convivem com novas organizações familiares: famílias, gays, filhos de pais solteiros/separados, famílias que sobrevivem conjugando-se sob o mesmo teto, famílias de rua (sem teto), famílias-repúblicas, poligâmicas e famílias de um único membro (desvalido ou não).
O PSF há de se ver com famílias...
E não conseguiremos se não levarmos em conta esta crise que ronda nossos dias.

                           V Ponto Ômega: a tempestade
          A crise e a pós-modernidade: redemoinhos da nossa encruzilhada.

Raios, trovões pipocam no ar.
Ventos agitam o mar.
...Um redemoinho... Nossa crise.
Na saúde, o naufrágio do paradigma médico- científico.
Clarões, miragens:
- doenças incuráveis, de causalidades desconhecidas;
- tratamentos de alto custo;
- corpos desnudos, entranhas reveladas; almas silenciadas;
- consultas relâmpagos;
- proletarização do trabalho;
- mecanização dos procedimentos;
- errupções paranóicas no funcionamento das equipes;
- o poderoso "médico" numa bóia limpa, os borrões do uniforme branco;
- profissionais de outros saberes de carona nas frágeis bóias dos médicos;
- órgãos danificados dançam nas ondas enfurecidas;
- usuários despersonalizados - alimento de tubarões;
- e muita escuridão-ausência de diálogo, poder concentrado; hierarquias rígidas. Exclusão.
Na família, a casa já não é um porto seguro.
Filhos na creche, pais no bico das horas extras;
A TV e os equipamentos domésticos são os focos aglutinadores;
Despossuídas, vêem-se retalhadas por dívidas individualizadas;
Fragmentadas, dá-se no dia-a-dia centrifugamente solitária;
A intimidade retraída e o privado fraturado num processo de se ver invadido pelo público e pelo estado;
Substituição das relações eternas, pela previsibilidade do efêmero;
E perda de coesão, sentido de unidade e integração.
No socius, escombros de vendavais, maremoto.
O neoliberalismo impôs um estado mínimo com restrições dos gastos sociais, privatizações e desregulamentação; submissão ao capital financeiro e ao pacto de Washington
Pobreza, miséria. Violência...
Crack...
Vivemos tempos de barbárie.
A internet e o celular, o computador e os supersônicos nos fizeram sem fronteiras, porém, desterritorializados e quase sempre tresloucados, girando em falso.
Que tempo é este?
Na favela - gemidos de fome, tiroteios, overdoses...
Nós- perdidos...
Despatriados. Inseguros nos cânones da nossa profissionalidade. Expostos. Nus.
Famílias destroçadas.
Como agir, reagir. Construir, inventar.
Já não somos prisioneiros das instituições totais.
... Mas como se processa o socius neste nosso tempo.
Desnudemos este tempo. O agora da nossa história.

                                      VI Sociedade Mundial de Controle.
                                   Ponto Gama. A Aldeia e Seus Mistérios.

Seguindo viagem. Terra à vista...
A nossa aldeia. Aldeia global.
E ela já não é a sociedade disciplinar, "são sociedades de controle que funcionam não mais por confinamento, mas por controle contínuo e comunicações instantâneas" (Deleuze).
Vemos uma "crise geral de todos os meios de confinamento, prisão, hospital, fábrica, escola, família" (Deleuze).
Troca-se a fábrica pela empresa, que tem alma, rivalidade, e promoções individuais e a figura do patrão encontra-se subsumida pelo gerente.
A escola pela formação permanente; as prisões por penas substitutivas e o hospital se abre e a ação se dá na trama aberta do tecido social
E, também, a família "é um interior em crise como qualquer outro interior" (Deleuze).
Definha-se assim o poder dos espaços fechados e institui-se formas ultra-rápidas de controle incessante, em meio aberto, ao ar livre.
Controle-modulações, surfantes.
A serpente e o homem ondulatório - conformam as relações de subjetivação num processo de controle onde o essencial não é a assinatura, nem um número; é uma cifra, uma senha.
"O homem não é mais o homem confinado, mas o homem individado" (Deleuze), e sempre imerso em processos onde nunca se termina nada.
Disciplina-toupeira; controle-serpente...
"Os anéis de uma serpente são ainda mais complicados que os buracos de uma toupeira " (Deleuze).
Internet, TV a cabo, celular...
Você está sendo filmado.
Estamos em todos os lugares, e todos sabem de nós. A intimidade tende a se restringir às formações do sonho.
Somos globais. Plim-plim...
A mídia formata aspirações, atitudes... modos de ser.
Colecionamos informações; e cada vez mais passamos a prescindir de encontros ou ainda, nos alimentamos de encontros fictícios.
O humano demasiadamente humano, vai tornando descartável.
Impera a hegemonia das máquinas de informação e os computadores. e o capitalismo já não se dirige com foco na produção, foca-se no produto; e "o que se quer vender são serviços, e o que se quer comprar, são ações" (Deleuze).
Somos globais. Plim-plim...
Conectados. Tudo vemos, tudo sabemos...
Só não temos: o calor do abraço a saliva doce e dócil do beijo, as faíscas do flerte... O cheiro da flor, a maresia da brisa...
Estamos submersos por ondas que serpenteiam e nos atravessam, gerando-nos a ilusão de estar existindo numa potência máxima, livres, com redução do tempo necessário; quando o controle se tornou permanente, invadiu todos espaços e o tempo e a existência foi invadida pelo público, pelo outro...
Trabalha-se mais, o tempo de trabalho tende-se a totalizar.
E somos disponíveis, sempre.
Falta gruta, esconderijos...
Falta privacidade.
Na casa, TV; nas ruas, painéis...
Anuncie: "o marketing, é agora o instrumento de controle social"(Deleuze)
Singulariza-se; devir multiplicidades, diferente... desejante... não se parece mais profícuo no terreno das novas liberdades oriundas do enfraquecimento das instituições fechadas, pois, os mecanismos de controle rivalizam com os mais duros confinamentos.
A sociedade disciplinar normatizava através das construções, segmentarizadas lineares e circulares, rigídas do socius; a sociedade mundial de controle dispersa os grupos e fragmenta ainda mais a vida, embora globalize e inunde tudo, fragiliza a potência revolucionária das próprias linha flexíveis e moleculares e nos leva a perguntar: É possível resistir?
Deleuze, sustenta que sem dúvida a sociedade mundial de controle "terá que enfrentar a dissipação das fronteiras, mas também a explosão de guetos e favelas", as interferências passivas e ações de sabotagem ativa-pirataria e vírus.
Surgirão novas formas de resistência: inventaremos... criaremos.
E criaremos, "num desvio da fala, vacúolos de não comunicação, interruptores para escapar ao controle".
Hardt, contribui na nossa compreensão da Sociedade Mundial de Controle, caracterizando-a:
- Substituição do espaço estriado pelo espaço liso e dos túneis estruturais da toupeira pelas ondulações infinitas da serpente;
- Desmoronamento dos muros das instituições; indistinção entre o dentro e o fora;
- Privatização dos espaços públicos;
- Déficit do político;
- Proliferação de crises menores, gestando uma oni-crise, rede flexível de microconflitividades ;
- Construção do grande império;
- Racismo, não em termos de exclusão, mas como estratégia de inclusão diferencial;
- Um esfacelar-se, corrupção permanente.
- Socius-capitalismo imanente, isto é, sociedade de subsunção real
- E consumação maximizada do mercado mundial.
Nesta aldeia, vemos e nos vimos num tempo de consolidação do Capitalismo Mundial Integrado.
E nele percebemos a crise das instituições.
O hospital - instituição disciplinar - de onde irradia a lógica do biopoder em crise, resiste na retaguarda.
É este o campo de emergência do PSF - crise fiscal do estado do bem-estar social e crise do hospital.
Neste impacto, perguntamos: para onde vamos?
Há peixes no mar?

                         VII Ponto Alfa : PSF - controle ou mudança?
                      Por uma prática transversal de inclusão, cidadania e solidariedade.

A ação/intervenção em saúde se dá hoje numa sociedade de controle onde modificações inerentes à esta nova lógica de dominação se impõe: "no regime dos hospitais: a nova medicina "sem médico nem doente", que resgata doentes potenciais e sujeitos à riscos, que de modo algum demonstra um progresso em direção à individuação, como se diz substitui individual ou numérico pela cifra de uma matéria a ser controlada '' (Deleuze).
A instituição saúde se vê em crise. e o PSF - Programa de Saúde da Família - aparece como alternativa.
Responde, a crise deficitária de um estado neoliberal em retração.
Porém, se coloca como espaço de luta: controle ou mudança?
Jangada no mar, peixes bons...
Apontaremos nesta rede que lançamos ao mar, algumas notas sobre esta atual problemática dos rumos do PSF.

Nota1. Sobre o objeto.
Órgão lesado, anormalidade - Eis o objeto da medicina científica.
O controle sugere: doentes potenciais/sujeitos a risco.
O PSF - a família?
Parece-nos que este novo objeto - também impreciso - pode ser capturado pela retaguarda - locus de doença, anormalidade - ou ainda pelos mecanismos de controle - famílias potencialmente adoecidas, sujeitas à riscos; como disparar ruptura e subsidiar mudanças no modelo assistencial sendo abordada por novas categorias, como a existência-sofrimento em conexão com o social de Rotelli, como modos de andar a vida neste coletivo de Canguilhen, ou como grupo sujeito - já não assujeitado - num processo de agenciamento de afirmação da vida a lá Guattari.

Nota 2. Sobre as técnicas.
Modelo médico. Medicalização. Adaptação curativa. Ortopedia da diversidade - eis o ideário das práticas médica-científica.
O controle neoliberal - propõe: cifrar, simplificar, racionalizar recursos, focalizar, discriminar diferencialmente procedimentos, medicalizar imperialmente.
O PSF - Que fazer?
Talvez seja fértil, peixe dourado, não prescrever; inventar juntos, e inventar reabilitando a partir de parâmetros que considere.
Todos os recursos pela possibilidade de se viver o que "pode o corpo'' ( Spinoza), incrementando os encontros alegres e intensificando as vidas, pessoais e coletivas, singulares.
Não se detendo em focos.
Focos epidemiológicos.
Focos de otimização de recursos.
Focos de divergência.
Recursos-caixa-de-ferramentas à serviço de todos, intensificando o que funciona e viabilizando um lugar de existência para toda história, todo corpo, todo adoecer.

Nota 3. Sobre a base teórica.
O paradigma biologicista-individual e o preventivismo dizem da vida, da doença e da morte, subsidiados pelo saber.
E o saber desconhece a cultura da família, da periferia e da favela.
O saber já não explica, nem acolhe, não consola, nem estimula uma luta pela vida.
O PSF pode cooptado reproduzindo o saber dominante, o horizonte do previsto, pode simplesmente inundar o ar livre, da impotência do hospital.
Porém, se abrir ao convívio com o não-saber, pode libertar-se das amarras do previsível e se permitir dispositivo das virtualidades criativas que confeccionarão um jeito de ver e lidar com a dor, superior, mas potente, pois haverá de combinar os avanços tecnológicos dos laboratórios com o que sentem, pensam e experimentam os corpos na imensidão das situações-limite do dia-a-dia real.

Nota 4. Sobre o dono da intervenção.
O médico é o agente; o resto é coadjuvante.
A equipe-artimanha burocrática.
O controle pressupõe o não médico. Mas não o fim do bio-poder . Pressupõe a expansão geral do jeito médico de pensar e agir.
O PSF - introduz na equipe o povo, o agente de saúde.
As outras corporações se formam submissas às premissas da medicina. Se desenham como cópias inferiores, desejando-se similares.
E o povo? o agente...
Se secundarizado, ou silenciado,ou ainda, incorporado apenas como ator operacional, tenderá a reproduzir o status quo, o instituído, o modelo hegemônico.
Contudo, se porta-voz dos desvalidos, do povo, do não-saber catalizará inquietantes impasses. Impasses que colocará na ordem do dia os limites da oferta e das intervenções.
Destes impasses, acordos e desacordos, angústias e sonhos a equipe só conseguirá ser operativa se se devir transdiciplinar, e dai poder-se-á esperar mudanças, um novo modelo, uma vez que a saúde, a vida não é um objeto capaz de se reduzir aos limites da especialidade e da profissionalidade das disciplinas científicas.

Nota 5. Sobre o instituído e o instituinte.
No processo de mudança do modelo assistencial, o PSF deve perceber que a manutenção do instituído se dá sempre com um jeito de funcionar rígido, cheio de verdades, maquiavélico, com deuses e bodes expiatórios, isto é, com uma evidenciável polarização paranóica.
A mudança, o instituinte guarda a impressão de se estar trilhando numa nebulosa caótica, porém, aí mora a potência da mudança - a caosmose, focos de autopoiese, de produção do novo, complexidade emergindo da crise.

Nota 6. Sobre os mecanismos de gestão e as relações.
No modo tradicional de se compor das organizações das instituições totais, o gerenciamento se dá vertical, burocrático, centralizado e dependente de um saber/fazer/poder do médico.
Na sociedade de controle vige a lógica da empresa, a rostridade do gerente que se abre para a participação, participação formal, desigual e representativa. E que mantém hierarquia de valores, sendo o usuário ausente, ou mero apêndice ilustrativo.
O PSF - mudança, novo modelo preciso gerar uma nova gerência, e um estatuto para as relações:
- Devir-se dispositivos autogestivos, "processo e resultado da organização independente que os coletivos se dão para gerenciar sua vida" (Baremblitt);
- E relações, na equipe (internas e externas) e com usuários, tranversais .
Transversalidade - "travessia molecular dos extratos molares", "interpenetração, entrelaçamento, no rizoma", e que provoca "sínteses insólitas" e "efeitos libertários e inventivos" (Baremblitt).

Nota 7. Sobre o usuário e a família.
O lugar do usuário, pessoa ou grupo, é tradicionalmente reduzido- órgãos, riscos; e despersonalizada: história e cultura silenciadas; ficam sem voz e território.
São pacientes...
Nunca atores ativos...
No controle, tornam-se cifras.
E individado, cheio de culpa pela doença real ou virtual, pelos riscos reais ou virtuais.
O PSF - pode medicalizar a família, cifrá-la, culpabilizá-la, mantê-la paciente.
Ou arquitetando ações e interações em rede, agir na potência dos bons encontros, e, assim, gestar novas grupabilidades - grupos sujeitos e não assujeitados (Guattari) neste sentido, estes grupos deverão ter por amálgama as paixões alegres de Spinoza e a paixão da amizade de Fourier.

Nota 8. Sobre o agente de saúde.
O PSF - introduziu e institucionalizou o agente de saúde.
A sociedade de controle propõe uma medicina sem médico.
A medicina, permearia o todo, a equipe, e a própria população.
O agente de saúde se no registro de controle reproduzir a lógica médica, e a equipe, também; os serviços de saúde poderão manter-se reféns de remanescentes da sociedade disciplinar, monopólio do poder médico. Ou, se construir como equipamento-empresa do controle ondulatório que inclusive incorpora as massas, e invade, contamina, dá forma aos lares, à família, coloniza a casa, tornando-a pública esvaziando-a de toda e qualquer intimidade. Fica evitada a mudança.
Agente de saúde - retomamos aqui - porta-voz das massas, pode e deve veicular o não-saber, que é essencialmente o saber popular, o saber não oficial, um dia expropriado e recalcado pelos mecanismos de dominação e alienação. Eis uma onda, maré de mudança...
Requalificar o conhecimento do povo é corroer a impotência do não-saber que foi fabricada pela pujança do discurso especializado das disciplinas.
Algumas dicas extraímos em Lancetti, valiosas na composição do agente comunitário, enquanto um disparador da mudança:
- O agente comunitário, como todos profissionais do PSF, é um agente de saúde;
- Deve aprender a dar valor em todas realizações e saberes coletivos;
- Conhecer e aceitar as famílias, da maneira que elas são;
- Assumir-se membro de uma equipe, equipe transversal.;
- E reafirmar uma opção pela vida.

Nota 9. Sobre o modo de lidar com o outro e o trabalho.
Necessita-se romper a neutralidade, a frieza, os mecanismos de evitação das relações assépticas e mecanizadas, impessoais do hospital, se pretende ao PSF conferir um papel de locus de mudança, de invenção de um outro novo modelo assistencial.
Substituindo deste modo:
- Tarefa - obrigação por encargo / devir Simeão;
- Relação abstinente por vínculo, vínculo-amistoso, amizade, continência / devir amizade;
 E substituir profissionalismo estéril por compromisso histórico, aliança, parceria, co-responsabilização / devir Che, Betinho, Comandante Marcos, peça de uma máquina de guerra, com vida e pela vida.

Nota 10. Sobre a ética de um novo modelo assistencial possível.
Lidávamos antes com a morte.
Vivíamos assombrados: cadáveres, feridas... Filas, demanda reprimida.
Ouviámos: sinais, sintomas.
Fotografávamos: apenas riscos.
Negávamos o encontro, o encontro com o homem, sua história, anseios e atropelos, fantasmas e sonhos.
Excluíamos parcela das massas, e dos atendidos parcelas de suas almas.
A sociedade de controle advoga uma inclusão diferencial: a cada um segundo suas possibilidades, e nunca a provisão humanitária para todos segundo suas necessidades e desejos.
E, também, camufla a cidadania cifrando os homens e restringindo direitos, na focalização neoliberal e na imposição de um jeito de viver roboticamente circunscrito às leis do mercado.
Suprime do ideário sócioexistencial a cidadania plena.
Intensifica a rivalidade, a competição; desagrega.
Amortece os vínculos de solidariedade, cumplicidade, amor fraternal.
O PSF vai ao povo.
Traz para a prática de saúde o povo.
O novo modelo precisa de superar o paradigma científico, e numa opção pela vida, pela sobrevivência ecológica do meio ambiente, do socius e da psique, urge consubstanciar um paradigma ético-estético no agir em saúde, uma prática transversal de inclusão, cidadania e solidariedade.
Inclusão -opção política radical;
Cidadania - princípio-ético antológico;
Solidariedade -modo de operar.
Nesta viagem estas notas são conchas " as conchas são os ossos do oceano, disperso esqueleto, desvago" (Rosa), recolhi-as aqui e ali... juntá-las... um desafio. Alterá-las...outro.
Montar uma máquina de guerra, de acolhimento, de mudança -a meta.
Conchas, peixes... corais...
Precisamos compor um novo modelo assistencial.
Salvar o PSF: de si mesmo, da mecidina instituída e das transformações de controle.
Evitá-la máquina social paralisante.
Para tanto, reinventá-la máquina social criativa de linhas de desejo, produção e virtualidades.
Pela vida, sim...
...Más também para que este novo modelo nos livre da vergonha de fazer tão pouco pela vida, vida plena... para todos.

                                    VIII Conclusão:

Jangada no mar. Peixes...
Perambulamos nas ondas do PSF.
De longe, uma casa, " e na fachada escrito em cima que é um lar" (Chico,Bethânia).
Vimos, sentimos.
Vida: "és o mais bonito dos planetas, estão te maltratando... " (Beto Guedes).
Desta viagem por teorias, reflexões; fábulas e delírios, pudemos nos afetar e numa decisão parcial e particular, entender que o PSF para se construir livre dos escombros poderosos do hospital e das diáfanas ondulações do controle e se fazer espaço de agenciamento de um novo modelo assistencial necessita se fazer, com vitalidade :
- Um dispositivo autogestivo e transversal;
- Uma equipe-máquina transdisciplinar;
- Um movimento em rede com grupos sujeitos;
- Um desmonte do império do saber e da desvalia do não-saber viabilizando numa prática dialógica a emergência de um novo saber;
- Um contexto de vínculo, encargo e co-responsabilização;
- E uma prática transversal de inclusão, cidadania e solidariedade.
Carta de alforria. Livres da especialidade, profissionalidade...
Novos encontros...
Jangada no mar.Peixes...
"Meus companheiros também vão voltar".
E, assim, ainda que devêssemos apear, num porto, um companheiro volta e, ousamos concluir (ou re-começar) com fecundas paragens, saborosos peixes que anotamos de Orlandi, marinheiro audaz de barco consistente.
Diria ele, o novo, o impessoal e o singular, a vida plena de entre - tão necessária ao PSF - se dá quando liberamos, ou melhor, nos liberamos do bom senso, e nos permitimos agir e pensar no campo do para-senso; quando superamos a identidade molar do uno e múltiplo e nos fecundamos de multiplicidades; quando libertamos o tempo de suas amarras cronológicas, o desejo da falta, o inconsciente de sua reterritorialização familiar e o corpo sem orgãos do próprio corpo. Dar-se ao acontecimento ...
Acontecimento - novo... novo modelo assistencial.
"Beira do mar, lugar comum
começo do caminhar
pra beira de outro lugar" (Gil)...

                    Referências Bibliográficas
1. Aliez, E. (org.). Giles Deleuze: Uma vida filosófica. São Paulo, 34, 2000.
2. Arduini, J. Estradeiro. São Paulo, Paulinas, 1977.
3. Arduini, J. Ousar. São Paulo, Paulinas, 2002.
4. Ariés, P. História social da criança e da família. Rio de Janeiro, Guanabara, 1978.
5. Arouca, S. O Dilema Preventivista. Campinas, UNICAMP, 1975 (mimeo)
6. Baremblitt, G. Compêndio de Análise Institucional. Rio de Janeiro, Rosa dos Tempos, 1992.
7. Baremblitt, G. Introdução a Esquizoanálise. Belo Horizonte, Inst. Felix Guattari, 1998.
8. Bichuetti, J. Lembranças da Loucura, Belo Horizonte, Inst. Felix Guattari. 1999.
9. Bichuetti, J. Crisevida. Belo Horizonte, Inst. Felix Guattari, 2000.
10. Boff. L. A Águia e a Galinha. Petrópolis, Vozes, 1997.
11. Boff. L. O despertar da Águia. Petrópolis, Vozes, 1998.
12. Boff. L Saber cuidar. Petrópolis, Vozes.2000.
13. Boff, L. Princípio da compaixão e do cuidado. Petrópolis, Vozes, 1999.
14. Chuster, A etalli: Bion: Novas leituras. Rio de Janeiro, Cia de Freud, 1999.
15. Deleuze. G. Conversações. São Paulo, 34, 2000.
16. Deleuze. G. e Guattari, F. Antiédipo. Lisboa, Assirio e Alvim, 1966.
17. Deleuze, G. e Guattari. Mil Platôs. Vol. 3. São Paulo, 34,1996.
18. Donzelot, J. Polícia das Famílias. Rio de Janeiro, Graal, 1980.
19. Engels, F. A origem da Família, da propriedade e do estado. Rio de Janeiro, Civilização Brasileira, 1984.
20. Elkain, M. Terapia Familiar em transformação. São Paulo, Summus, 2000.
21. Finazzi - Agró, E. Um lugar do tamanho do mundo. Belo Horizonte, Ed UGMG,2001.
22. Fleury, S. (Im ) Previdência Social.
23. Foucault, M. O Nascimento da Clínica. Rio de Janeiro, Forense Universitária, 1998.
24. Foucault, M. Microfísica do Poder, Rio de Janeiro, Graal, 1984.
25. Foucault, M. Em defesa da sociedade. São Paulo, Martins Fontes, 2000.
26. Freire, JC. Ordem médica e norma familiar. Rio de Janeiro, Graal, 1983.
27. Freud, S. Obras Completas. Rio de Janeiro, Imago, 1996.
28. Guattari, F. Caosmose. São Paulo, 34, 2000.
29. Guattari, F. Revolução Molecular. São Paulo, Brasiliense, 1983.
30. Guattari, F. As três ecologias. Campinas, Papirus, 1991.
31. Hardt, M. Giles Deleuze. São Paulo, 34, 1996.
32. Illich, I. Expropriação da Saúde. Rio de Janeiro, Nova Fronteira, 1975.
33. Lancetti, A et alli. Saúde Mental e Saúde da Família. São Paulo, Hucitec, 2000.
34. Luz, M. Natural Racional Social. Rio de Janeiro, Campus, 1998.
35. Melnam, J. Família e Doença Mental. São Paulo, Escrituras, 2001.
36. Rosen, G. Da Policia médica a medicina Social. Rio de Janeiro, Graal, 1977.
37. Rosa, JG. Grande Sertão: Veredas. Rio de Janeiro, Nova Fronteira, 1988.
38. Sader, E (org). Pós-neoliberalismo- as políticas sociais. São Paulo, Paz e Terra, 1995.
39. Shnitman, D. Novos paradigmas, cultura e subjetividade. Porto Alegre, Artes médicas, 1996.
40. Tolstói, L. Ana Karênina. São Paulo, Nova Cultural, 2003.

Um comentário:

Samara disse...

Querido Jorge,

Que belo material você nos proporcionou. Mais um!
O desafio é grande, porém será necessário aceitá-lo. Com tantas possibilidades de reflexão e dicas de enfrentamento, os caminhos ficam mais claros. Obrigada por mais esta contribuição.
Aproveito para sugerir aos leitores do blog o site http://www.medicina.ufrj.br/micropolitica/index.html - Micropolítica do Trabalho e o Cuidado em Saúde. Também pode ser acessado através do www.saudementalaraxa.blogspot.com, no link "Navegar é Preciso".

Bj, Samara.